К кому обращаться, если отказывают в бесплатном лечении в больнице по ОМС, почему могут отказать и сколько займет процесс разбирательств в страховой компании в интервью «Газете.Ru» рассказала эксперт проекта НИФИ Минфина России «Моифинансы.рф» Ольга Дайнеко
Перечень услуг, которые можно получить по полису ОМС (обязательного медицинского страхования) достаточно обширный. В рамках программы бесплатно предоставляется: первичная (неотложная в том числе), специализированная (узкопрофильными специалистами), высокотехнологичная, паллиативная и скорая медицинская помощь. Спектр медицинских услуг включает в себя не только лечение выявленных заболеваний, но и диагностику/профилактику и реабилитацию. При этом на экстренную помощь (при жизнеугрожающих состояниях) могут рассчитывать все без исключения, вне зависимости от наличия полиса ОМС.
Все медицинские услуги, которые обязаны предоставляться, содержатся в базовой (федеральной) и территориальной программах. При этом территориальная программа дополняет базовый перечень в зависимости от бюджетных возможностей региона. Несмотря на то, что отказ в предоставлении медицинских услуг, содержащихся в перечне программ не допускается, пациенты могут столкнуться с отказами в предоставлении услуг по ОМС. По общему правилу отказ может быть только по следующим причинам:
-услуга не входит в перечни программ оказания медицинской помощи по ОМС (например, косметические, эстетические процедуры/хирургия, не связанные с лечением заболевания);
-лечение без назначения врача, а также медицинские услуги без показаний (когда пациент настаивает на услуге в отсутствие медицинских оснований). Например, если пациент требует кардиологическое лечение (коронография с установкой стента), но пациент не прошел необходимые обследования, не получил рекомендации/направление на процедуру или не имеет к ней показаний;
- когда пациент обращается для оказания плановой услуги в медучреждение, к которому он не прикреплен или без направления от другой медицинской организации (исключение-неотложные случаи: например, когда человек находится в отпуске/командировке или по другой причине далеко от дома и ему требуется первичный прием, обследования в случае заболевания или госпитализация);
- нет полиса ОМС (человек не зарегистрирован в системе ОМС). Если документа нет при себе-это не повод для отказа. При этом отсутствие полиса не является препятствием для оказания экстренной помощи.
- отказ в диспансеризации, если год рождения не входит в график ее проведения (например, если пациенту менее 40 лет и он уже проходил диспансеризацию год назад). Однако в этом случае у пациента есть право на профилактический медицинский осмотр;
-медучреждение не работает в системе ОМС.
Если возникают проблемы с оказанием медицинских услуг, помощь не оказывается, есть нарушения в сроках оказания медицинской помощи, отказывают в записи на прием или иные нарушения, необходимо:
- обратиться к администрации медучреждения (написать письменное заявление для устранения нарушений на имя заведующего отделением/учреждением, руководителя медицинской организации). На этой стадии урегулирования претензии пациента можно разрешить значительную часть возникающих проблем;
-если обращение к руководству медучреждения не помогло, нужно обратиться в свою страховую компанию (очно или по телефону горячей линии или онлайн через чаты поддержки). Представитель страховой организации обязан проконсультировать, принять жалобу и оказать содействие в разрешении возникшей ситуации или вопроса;
- далее можно подать жалобу в территориальный орган управления здравоохранения (Министерство здравоохранения), Росздравнадзор и ТФОМС (территориальный фонд обязательного медицинского страхования).
Если при оказании медицинской помощи нанесен ущерб, за его возмещением придется обращаться в суд.
Сроки разрешения возникающих проблем зависят от обстоятельств: по текущим вопросам относительно отказа в записи, принуждения к платным услугам и ряду других ситуация может разрешиться в течение нескольких дней (например, уже после обращения страховой компании в медучреждение «найдется» и нужный врач и время приема). Общие сроки рассмотрения жалоб составляют от 10 до 60 дней (в зависимости от необходимости проведения экспертизы качества медицинской помощи). В целом на результат по обращению с жалобой можно рассчитывать в срок, не превышающий 30 дней.
Узнать о перечне и стоимости уже оказанных медицинских услуг можно через запрос выписки об объеме оказанных по ОМС услуг через портал Госуслуги.
Перечень услуг, которые можно получить по полису ОМС (обязательного медицинского страхования) достаточно обширный. В рамках программы бесплатно предоставляется: первичная (неотложная в том числе), специализированная (узкопрофильными специалистами), высокотехнологичная, паллиативная и скорая медицинская помощь. Спектр медицинских услуг включает в себя не только лечение выявленных заболеваний, но и диагностику/профилактику и реабилитацию. При этом на экстренную помощь (при жизнеугрожающих состояниях) могут рассчитывать все без исключения, вне зависимости от наличия полиса ОМС.
Все медицинские услуги, которые обязаны предоставляться, содержатся в базовой (федеральной) и территориальной программах. При этом территориальная программа дополняет базовый перечень в зависимости от бюджетных возможностей региона. Несмотря на то, что отказ в предоставлении медицинских услуг, содержащихся в перечне программ не допускается, пациенты могут столкнуться с отказами в предоставлении услуг по ОМС. По общему правилу отказ может быть только по следующим причинам:
-услуга не входит в перечни программ оказания медицинской помощи по ОМС (например, косметические, эстетические процедуры/хирургия, не связанные с лечением заболевания);
-лечение без назначения врача, а также медицинские услуги без показаний (когда пациент настаивает на услуге в отсутствие медицинских оснований). Например, если пациент требует кардиологическое лечение (коронография с установкой стента), но пациент не прошел необходимые обследования, не получил рекомендации/направление на процедуру или не имеет к ней показаний;
- когда пациент обращается для оказания плановой услуги в медучреждение, к которому он не прикреплен или без направления от другой медицинской организации (исключение-неотложные случаи: например, когда человек находится в отпуске/командировке или по другой причине далеко от дома и ему требуется первичный прием, обследования в случае заболевания или госпитализация);
- нет полиса ОМС (человек не зарегистрирован в системе ОМС). Если документа нет при себе-это не повод для отказа. При этом отсутствие полиса не является препятствием для оказания экстренной помощи.
- отказ в диспансеризации, если год рождения не входит в график ее проведения (например, если пациенту менее 40 лет и он уже проходил диспансеризацию год назад). Однако в этом случае у пациента есть право на профилактический медицинский осмотр;
-медучреждение не работает в системе ОМС.
Если возникают проблемы с оказанием медицинских услуг, помощь не оказывается, есть нарушения в сроках оказания медицинской помощи, отказывают в записи на прием или иные нарушения, необходимо:
- обратиться к администрации медучреждения (написать письменное заявление для устранения нарушений на имя заведующего отделением/учреждением, руководителя медицинской организации). На этой стадии урегулирования претензии пациента можно разрешить значительную часть возникающих проблем;
-если обращение к руководству медучреждения не помогло, нужно обратиться в свою страховую компанию (очно или по телефону горячей линии или онлайн через чаты поддержки). Представитель страховой организации обязан проконсультировать, принять жалобу и оказать содействие в разрешении возникшей ситуации или вопроса;
- далее можно подать жалобу в территориальный орган управления здравоохранения (Министерство здравоохранения), Росздравнадзор и ТФОМС (территориальный фонд обязательного медицинского страхования).
Если при оказании медицинской помощи нанесен ущерб, за его возмещением придется обращаться в суд.
Сроки разрешения возникающих проблем зависят от обстоятельств: по текущим вопросам относительно отказа в записи, принуждения к платным услугам и ряду других ситуация может разрешиться в течение нескольких дней (например, уже после обращения страховой компании в медучреждение «найдется» и нужный врач и время приема). Общие сроки рассмотрения жалоб составляют от 10 до 60 дней (в зависимости от необходимости проведения экспертизы качества медицинской помощи). В целом на результат по обращению с жалобой можно рассчитывать в срок, не превышающий 30 дней.
Узнать о перечне и стоимости уже оказанных медицинских услуг можно через запрос выписки об объеме оказанных по ОМС услуг через портал Госуслуги.